Indikácia:

• Liečba bolesti
• Liečba hyperkalciémie
• Liečba patologických fraktúr

Monitoring pri liečbe bisfosfonátmi

• Pred každým i.v. podaním bisfosfonátov vyšetriť sérový kreatinín. Zvýšenie kreatinínu môže vyžadovať úpravu dávkovania. Renálna toxicita sa môže vyskytnúť pri všetkých i.v. bisfosfonátoch, hlavne pri dlhodobomn podávaní počas niekoľkých rokov (≥ 2roky)
• Pri klearense kreatinínu 30-60ml/min by sa mala podať znížená dávka kyseliny zoledrónovej bez zmeny dĺžky infúzie a intervalu. Pri ťažkej renálnej insuficiencii podanie kyseliny zoledrónovej nebolo skúšané a nie je ani odporúčané
• Pri kreatiníne >265μmol/l alebo klearense kretainínu <30ml/min sa odporúča redukcia dávky pamidronátu a dĺžka infúzie 4-6 hod
• Pri vzniku renálnej insuficiencie pri podávaní pamidronátu alebo kyseliny zoledrónovej sa odporúča
  • Vysadenie liečby
  • Opätovné podanie po úprave renálnych parametrov nad 10% pôvodnej hladiny kreatinínu v pôvodnom dávkovaní
• Pri dlhodobom podávaní sa odporúča pravidelné meranie močových proteínov v 3-6 mesačných intervaloch, hlavne pri pamidronáte, ak sa podáva ≥2roky. Ak je albuminúria >0,5g/24 hod, odporúča sa prerušiť liečbu do úpravy stavu. Potom sú nutné kontroly 24 hodinovej proteinúrie a ELFO moča á 3-4 týždne. Dĺžka infúzie pamidronátu musí byť ≥4hod a dávka nesmie byť >90mg á 4 týždne.
• Hladina minerálov a krvného obrazu

Suplementácia kalcia

• Symptomatická hypokalciémia je zriedkavá pri liečbe klodronátom, ale môže vzniknúť pri liečbe účinnejšími bisfosfonátmi
• Pri liečbe kyselinou zoledrónovou sa odporúča podávanie kalcia 500mg/deň a vitamín D 400IU/deň
• Nie sú údaje o substitučnej liečbe pri pamidronáte alebo klodronáte
• Podávanie kalcia môže narušiť absorbciu perorálneho klodronátu

Profylaxia proti potenciálnej toxicite

• Dlhšie podávaná infúzia napr.:
  • Arédia 90mg 4 hod. infúzia
  • Zometa 4mg 30—45 min. infúzia
• Redukcia dávok
• Súčasne podávaná hydratácia
• Menej frekventné podávanie

Dôležité rizikové faktory pre renálnu toxicitu

• Vek (>65rokov)
• Predchádzajúce renálne poškodenie
• Pridružené ochorenia, napr. hypertenzia, diabetes mellitus
• Konkomitantná medikácia, napr. nesteroidné antireumatiká, talidomid, nefrotoxické látky a/alebo predchádzajúce podanie pamidronátu
• Bence-Jonesova proteinúria

Indikácia a dĺžka podávania liečby

• Hoci nie sú dostupné údaje o dĺžke podávania, niektorí lekári po 2 rokoch u pacientov s odpovedajúcim alebo stabilizovaným ochorením prerušujú liečbu bisfosfonátmi a opätovne ju podávajú pri relapse alebo progresii ochorenia
• Pri osteopénii podľa RTG bez dôkazu lýtických lézií v skelete sa všeobecne liečba odporúča
• Pri solitárnom alebo tlejúcom myelóme bez dôkazu lýtických lézií a ani pri MGUS sa liečba neodporúča
• Intravenózny pamidronát a kyselina zoledrónová sú odporúčané u pacientov s bolesťami, ktorá vznikla následkom osteolýtických lézií a ako prídavná liečba pacientov dostávajúcich rádioterapiu, analgetiká či po operačnom výkone pre fraktúru
• Vyšetrenie biochemických markerov kostného metabolizmu v rutinnej praxi nie je nutné

Všeobecné odporúčané opatrenia na zlepšenie kostného zdravia

• Dostatočná kontrola bolesti umožní ambulantnú liečbu a cvičenie
• Rádioterapia a/alebo ortopedická chirurgická liečba obnovuje integritu kosti a obnovenie mobilizácie. Rádioterapia by sa mala použiť pri akútnych problémoch ako:
  • kompresia miechy
  • ťažká refraktérna bolesť
  • liečba alebo prevencia patologickej fraktúry
• Hoci rádioterapia môže zlepšiť lokálne hojenie kosti, mnohí lekári uprednostňujú podanie systémových steroidov a/alebo inú protimyelómovú liečbu. Ortopedická liečba je tiež potrebná
• Cvičenie, hlavne chôdza a/alebo plávanie pomáha zvýšiť pevnosť kosti a jej remodeláciu
• Vyhýbať sa rizikovým aktivitám, ktoré môžu zvýšiť pravdepodobnosť pádov a/alebo zlomenín
• Pravidelné sledovanie stavu kostného skeletu RTG vyšetreniami alebo denzitometriou s cieľom vylúčiť nové kostné lézie a zhodnotenie vplyvu liečby

Osteonekróza

Kyle RA, et al. American Society of Clinical Oncology 2007 clinical practice guidelines update on role of bisfosfonates in multiple myeloma. JCO 2007; 25: 2464-2472
Smith A. et al. Guidelines on the diagnosis and management of multiple myeloma 2005. BJH 2005; 132:410-451
http://www.bcshguidelines.com/pdf/multiplemyeloma0206.pdf